乌市出台《医疗保险定点医疗机构诚信管理暂行办法》

乌市出台《医疗保险定点医疗机构诚信管理暂行办法》

提供疾病诊断假证明取消“定点”资格

亚心网讯 (记者马蓓)今后,乌市将对定点医疗机构实施信用监督管理,一旦发生提供虚假疾病诊断证明、病历等9种违规行为的,不仅会降低等级,还将予以解除医疗保险服务协议、取消其医保服务定点机构资格,情节特别严重的,报请社保行政部门给予处罚。

昨天,乌市人力资源和社会保障局发布了《乌鲁木齐市医疗保险定点医疗机构诚信管理暂行办法》(以下简称《办法》),规定每两个医疗保险年度将对定点医疗机构信用等级评定一次,在现有行政处罚措施的基础上,加强对失信主体的约束和惩戒。

定点医疗机构一旦出现包括允许或诱导非参保人以参保人名义就医的等9种情形之一的,社保经办机构将给予限期整改、降低等级、取消等级处理,符合《乌鲁木齐市基本医疗保险定点医疗机构协议管理退出办法(试行)》中退出条件所列情形之一的,将予以解除医疗保险服务协议、取消其“定点”资格,情节特别严重的,报请社保行政部门给予处罚。

乌市人社局相关工作人员介绍,医疗诊断证明是指医疗单位出具给患者或其家属的具有一定法律效力的重要医疗文件,包括出生证明、健康证明、疾病证明、诊断证明、伤残证明、功能鉴定书、医学死亡证明等证明文件。医疗诊断证明的法律效力主要体现在可以作为司法鉴定、因病休假、办理病退、工伤认定、残疾鉴定、保险索赔等重要依据。

而在日常工作中,对于诊断证明,有些医生不够严谨,时不时会见到乱开诊断证明书引起的纠纷。

最常见的原因:来医院找医生的,有的是由于老同学、老同事、老相识,或受他人之托,开人情假,出具虚假诊断证明书;还有的是因为被别有用心的病人或家属欺骗,或出于同情、或被诱惑等,不慎或故意出具了与实情不符的诊断证明。

而此次《办法》评价内容中,将病历诊断和用药记录是否完整;是否存在伪造、涂改、不如实记录或未按规定保存病历资料等的检查情况纳入考评。满意度考评部分占评定总分值的20%。

此外,骗取社保也被列入此次评价内容中,包括定点医疗机构骗取及协助参保人套取社会保险基金的;盗取参保人医疗保险个人账户的;不执行价格部门定价标准,造成社会保险基金损失的。

□新闻链接

这9种行为违规

(一)允许或诱导非参保人以参保人名义就医的;

(二)允许使用社会保险基金支付应当由参保人自付、自费的医疗费用的;

(三)通过提供虚假疾病诊断证明、病历、处方、数据和医疗费发票收据等手段虚构医疗行为的;

(四)转借社会保险刷卡机具(服务终端及密匙)给非定点单位使用或代非定点单位使用社会保险基金进行结算的;

(五)骗取及协助参保人套取社会保险基金的;

(六)盗取参保人医疗保险个人账户的;

(七)不执行价格部门定价标准,造成社会保险基金损失的;

(八)发生3次以上有效投诉事件不积极补救的;

(九)其他违反国家和自治区有关法律法规、医疗保险政策和协议的。