时隔半世纪首出新药全球计划10余年内消灭结核病

本报记者 朱萍 北京报道

导读

    联合国计划在2030年、中国计划在2035年，像消灭天花一样，让结核病在地球上彻底消失。而中国目前使用的大都还是半个世纪前的药物。

    结核病，一个历史悠久的疾病，久到与人类历史同步，最明显的证据就是埃及木乃伊颈椎有典型的骨结核表现。人体全身部位中，除了指甲、头发、牙齿外都可能得结核病，并且，结核菌仍在不断迭代进化中。

    3月25日，一位在北京上大二的西藏姑娘，戴着口罩，通过视频向21世纪经济报道记者讲述了她与结核病顽强抗争的故事。一天前，是一年一度的世界结核病防治日。

    大二下学期，她出现了结核病症状，并发现她肺上有结核。接受一线药物治疗3个月后，仍然无效，最后诊断为耐药结核病，改用二线治疗方案，因不良反应严重，导致左眼失明。

    不过，她说自己比家乡很多同样的耐药结核病人庆幸，因为用上了新药富马酸贝达喹啉。首都医科大学附属北京胸科医院结核二科主任高孟秋告诉21世纪经济报道记者，她幸运地赶上了贝达喹啉项目，目前已经接受两周治疗，病情平稳，她的左眼经过抢救，也恢复了光感和轮廓。

    富马酸贝达喹啉是全球45年来的首个新型抗结核药物。强生西安杨森制药有限公司（下称“西安杨森”）3月25日宣布，已通过新药引入与保护项目（NDIP）将该新药引入中国。

    对于富马酸贝达喹啉的使用，北京胸科医院副院长、中华医学会结核病学分会主任委员李亮告诉21世纪经济报道记者，将有条件、限制使用，因为一旦滥用而产生耐药性，对结核病就不再有效。“我们的疫苗、诊断方式、药物都落后于结核病菌的更新迭代，与结核病的战争好比小米加步***与飞机大炮在战斗。”

    迟来的新药

    结核病在全球范围内都是最致命的传染病之一，2015年因患结核死亡的人数已超过艾滋病。据世界卫生组织数据，2016年，全球约有1040万例结核病新发病例，中国有超过78万结核病新发在册病例，夺去了5万多人的生命。

    据世界卫生组织估算，我国在30个结核病高负担国家中位列印度和印度尼西亚之后，排名第三，预计到2050年，耐多药结核病将给世界各国带来高达16万亿美元的经济损失。

    并且世界卫生组织估算，我国2016年新发耐多药结核病患者5.8万人，但发现并经实验室确诊的仅有1万余人，其中接受治疗的只有5000多人，治疗成功率不到50%。

    李亮告诉21世纪经济报道记者，结核病中最常见的是肺结核，占比80%到85%，其余15%叫做肺外结核，如肠结核、胃结核、脑结核、骨结核、肝结核、肾结核。

    耐多药结核病的发生是因患者感染了具有耐药性的结核杆菌菌株，或由于此前失败的治疗方案而引发。因此，耐多药结核病患者的治疗选择更有限，需要使用价格更贵、不良反应多的二线抗结核药物治疗长达18～24个月，甚至更长时间，而普通结核病治疗时间在6个月左右。“成立新药引入与保护项目是为了防止药物滥用，继而产生耐药性。”李亮指出。

    此前用于结核病治疗的药物多为20世纪60年代之前获批的，针对耐多药结核病的治疗选择则更加有限。富马酸贝达喹啉的到来，为包括上述西藏姑娘在内的耐多药结核病患者带来了希望。

    富马酸贝达喹啉是全球45年来首个新型抗结核药物，2012年12月获美国FDA加速审批通过。2016年12月，中国原国家食药监总局批准将富马酸贝达喹啉片作为联合治疗的一部分，用于成人耐多药肺结核治疗。截至2017年7月，已有89个国家，超过一万例耐多药患者使用了富马酸贝达喹啉。

    中国患者已开始受益于富马酸贝达喹啉新药引入与保护项目。2018年2月24日，第一位纳入项目的耐多药肺结核患者，在北京胸科医院服用了斯耐瑞®。该新药引入与保护项目，将为全国16家公立医院的首批1000名患者提供新的耐多药结核病治疗方案。

    第一批参与富马酸贝达喹啉中国新药引入与保护项目的六家医院包括，北京胸科医院、沈阳市胸科医院、郑州市第六人民医院、长沙市中心医院、深圳市第三医院和成都公共卫生临床医疗中心。该项目覆盖的另外十家医院也将于年内公布。

    北京胸科医院院长、中国疾病预防控制中心结核病防治临床中心主任许绍发向21世纪经济报道记者强调，结核病和耐多药结核病治疗药物的合理使用，是预防结核杆菌产生进一步耐药性的关键。“希望共同关注新药引入的保护机制研究，在临床大量使用以前，把使用标准、规范、流程、剂量、副反应相关数据拿到手，让新药能够更长、更好地发挥作用。”

    作为新药引入与保护项目的组成部分，西安杨森与主要合作伙伴及医院合作，为医生、护理人员、患者家属及其他相关人士提供培训，建立患者治疗监测和管理系统。

    小米加步***的战斗

    富马酸贝达喹啉中国新药引入与保护项目是在全球加强终结结核病的背景下启动的。今年九月，联合国大会将召开结核病高级别会议，旨在评估世界在应对结核病方面所取得的进展及面临的挑战，并强调采取全球紧急行动在2030年以前消除结核病。

    国家卫生健康委员会疾病预防控制局副局长王斌向21世纪经济报道记者表示，在十三五结核病防治规划策略引领下，将启动我国2035年终止结核病行动。

    不过，这个几乎与人类历史同步的病种，并不那么容易被彻底消灭。李亮认为，终结结核病的目标很有激励性，但压力和挑战也很大。

    “世界卫生组织防控结核病策略经常在调整，最早叫做stop TB（tuberculosis），遏制结核；现在叫做end TB，终止结核病。全球公认的消灭一个传染病，发病率10万分之10是基本目标。现在中国发病率大概在10万分之60多一点。”李亮向21世纪经济报道记者介绍。

    之所以这个目标有压力，是因为结核病非常古老，而且不断迭代，但发现、预防、检测、治疗的时间、手段却很“落后”。结核病伴随人类数千年，直至1882年3月24日德国科学家罗伯特·科赫发表一篇论文，宣告发现结核病的病因是结核菌。

    “要消灭结核病，需要有符合条件的工具，包括疫苗、诊断工具、治疗药物。”李亮向21世纪经济报道记者指出。

    据介绍，目前在预防方面，主要是卡介苗接种，主要对象是新生婴幼儿，接种后可预防发生儿童结核病，特别是能防止那些严重类型的结核病，如结核性脑膜炎，但对一般性结核病，这个疫苗并不起作用，对成人也没有保护作用。卡介苗是1921年应用到人体的，已经用了将近100年，虽然不完美，但没有更好的替代疫苗。

    而诊断方面，应用广泛的痰涂片也使用了100多年，敏感率只有30%，即10个人得结核通过这个痰涂片，只能发现三个，而且老人、小孩不容易留痰，检测率更低，但即便这样，中国到目前为止60%以上的病人发现主要靠痰涂片。“需要每毫升痰里至少要有一万条结核菌以上，才有显示阳性，但若正好9999条就是阴性，因此检测敏感率不高。”

    “调查显示，中国的高发者是老人，65岁以上的老人是最高发年龄段，儿童结核则诊断困难，因为儿童不配合，有症状说不出来，很多儿童需要取胃液来诊断，很痛苦。”李亮表示。

    不过，李亮也向21世纪经济报道记者表示，随着技术突破、研发进步，在诊断治疗方面也有所进展，但需要政府全面统筹。

    如治疗药物方面，近日原国家食药监总局批准了一个叫德拉马尼的新药。“今年用药有两个新选择，我们准备在全国搞一个多中心研究，将几个新药组合在一起，提高疗效、缩短疗程，将耐药疗程从现在的24个月缩短至1年，国外已经有人开展这个研究了，希望我们能赶上步伐。”

    诊断方面，现在有新的武器即分子生物学诊断，将原来的诊断时间从三个月缩短至两个小时，但是设备太贵，需要100多万元，患者做一份样本需要700元。“呼吁将结核病的药物和诊断工具纳入医保，减轻患者负担。”李亮向21世纪经济报道记者表示。

    对于结核病的预防，李亮表示，加强身体免疫力以及必要的防护很重要。

    今年50岁的于凯用“不堪回首”四个字来形容他的患病经历。他曾经是某国企财务总监，工作繁忙、经常熬夜、生活无规律。2015年，他开始感到喉咙疼痛，甚至不能喝水，最终昏迷在结核病医院的病床上，检查表明，他得了肺结核并伴有脑膜炎。住院期间，医院两次发出病危通知书。“患病期间，体重降到90斤，治愈后160斤。”

    “另外是口罩预防，不同类型的口罩，防护结核病的类型不一样，我们做过实验，N95口罩的防护效果可以达到95%以上；棉口罩的防护效果在40%左右；纸口罩、一次性口罩防护效果只有15%左右。因为PM2.5颗粒直径2.5微米，结核病的直径为1到4微米。”李亮说，与结核病患者密切接触后，30%至40%的人被感染，感染以后5%到10%会得病。