医院将按病种付费？北京浙江金华已经开始实践

　　原标题：未来，医院将按病种付费？北京、浙江金华已经开始实践

　　日前发布的《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》，明确将加快推进按疾病诊断相关分组（DRGs）付费国家试点。

　　有数据显示，实行DRGs后，美国的人均医疗费用支出平均增长有明显下降，平均住院天数也大幅缩短。

　　那么，什么是DRGs？为什么要推进这一付费方式？其对包括医保、医院在内的整个行业有何影响？

　　来源丨21世纪经济报道（ID：jjbd21）

　　记者丨王佳昕

　　日前发布的《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》，明确将加快推进按疾病诊断相关分组（DRGs）付费国家试点，探索建立DRGs付费体系，组织开展DRGs国家试点申报工作。

　　国家医保局有关负责人表示，推进医保支付方式改革对于规范医疗服务行为、引导医疗资源配置、控制医疗费用不合理增长具有重要意义。目前正在研究制定适合我国医疗服务体系和医保管理能力的DRGs标准，并在部分城市启动按DRGs付费试点。

　　副局长李滔近日赴北京调研医保支付方式改革工作。而据记者了解，北京是较早开始探索DRGs的城市之一。

　　那么，什么是DRGs？

　　为什么要推进这一付费方式？

　　其对包括医保、医院在内的整个行业有何影响？

　　DRGs在我国的推进面临着哪些困难？

资料图，图文无关（图片来源 / 新华社）

　　精细化的按病种付费

　　DRGs（Diagnosis Related Groups），即按疾病诊断相关分组付费，是在目前医疗费用增长快、医保基金面临压力情况下的一种支付方式。

　　据了解，DRGs在美国、德国、澳大利亚等国家已开展多年，且效果明显。

　　有数据显示，实行DRGs后，美国的人均医疗费用支出平均增长有明显下降，平均住院天数也大幅缩短。

　　2017年，***办公厅印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，其中多次提及了DRGs。原人社部医疗保险司司长、现国家医保局副局长陈金甫曾公开表示，2017年起要进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合支付方式。

　　事实上，陈金甫所提到的按病种付费，是理解DRGs的前提。

　　按病种付费是指将某个病种事先定好打包价。

　　例如阑尾炎，从最初诊断到治疗结束，定价5000元，医院需要自己控制成本。若花了4000元，则可赚1000元，若花了6000元，则要承受1000元的损失。

　　但值得注意的是，即便同为阑尾炎，每个病人的情况也存在差异。

　　中国社科院经济所公共经济研究室主任王震告诉21世纪经济报道记者，按病种付费有时很难考虑到多种情况，较为粗糙，这时就需要DRGs，进一步向下分组，确定如阑尾炎+老人、阑尾炎+高血压等情况的定价。

　　王震表示，分组的依据有两个：

　　一是临床上对疾病的分类，有专门的国际疾病分类编码；

　　二是对操作的分类，如是否需要开刀等。

　　分组后与原来的成本线比较，若发现变异很大，则继续按照年龄、性别或其他某些特征再分组，直到变异在确定的区间范围之内。

　　“DRGs就是复杂的、精细化的按病种付费。”

　　按照国家医保局的要求，申报国家试点的城市，应具备医保基金运行平稳，有一定结余、有较强的参与DRGs付费方式改革意愿或已开展按DRGs付费工作、医保信息系统具有相对统一的医保药品、诊疗项目和耗材编码等条件。

　　记者了解到，北京是较早开始实践DRGs的城市之一，浙江金华也做成了典型。

　　以北京大学第三医院为例，其党委书记金昌晓曾撰文表示，自2011年10月8日启动DRGs付费试点起，截至2018年9月底，北医三院共完成DRGs付费结算72168例，院平均住院日由2000年的15.3天/人次缩短至目前的5.70天/人次。

　　而浙江金华则通过“病组点数法”支付方式改革，使市医保基金进入收支平衡、略有结余的良性状态，医保基金流向趋于合理，合理接诊趋势出现，参保人也从中获益，均次住院费用、人均自费费用有所下降。

　　数据显示，改革实施一年，金华市医疗机构质控管理绩效全面提升，医院主动控费能力、精准控费能力进一步增强，7家医院因此实现增效节支收益3800余万元。其中，432个病组费用下降或持平，占总费用的82.7%；154个病组费用合理上升，占总费用的17.3%。

　　合理控费、加强医院管理

图片来源 / 图虫创意

　　由于医保支出增长快于收入增长，医保控费已成为当务之急。

　　中欧国际工商学院医疗管理与政策研究中心主任蔡江南告诉记者，DRGs是合理控制医疗费用的有效手段，整个医疗服务的提供方，包括医生和医院，行为会更为合理化。

　　“这是一种打包的捆绑支付，在保证服务质量的前提下，要使药品、检查、耗材、住院各方面资源的使用更有效和节约。因为收入固定，使用的越多，越会造成亏损。DRGs能有效提高医疗服务的效率。”蔡江南说。

　　按照国家医保局的最新要求，各级医保管理部门要高度重视，积极参与按DRGs付费试点工作，加快提升医保精细化管理水平，逐步将DRGs用于实际付费并扩大应用范围。并通过DRGs付费试点城市深度参与，共同确定试点方案，探索推进路径，制定并完善全国基本统一的DRGs付费政策、流程和技术标准规范，形成可借鉴、可复制、可推广的试点成果。

　　在业内人士看来，除了对支付方医保的影响，对供给方医院来说，DRGs也为他们带来了不小的挑战。

　　王震告诉21世纪经济报道记者，DRGs让医院面临着降低成本、加强精细化管理的压力，很多医院不愿意做，因为加强管理也要付出成本。但反之，DRGs也促进了医院的规范化、标准化。

　　蔡江南分析，DRGs会让医院的管理发生很大变化。原来的过度用药、过度检查、过度使用耗材、住院天数长的情况，都要在保证病人看病质量的前提下进行缩减。此外，对于药品也会有影响，特别是那些对疾病治疗没有直接疗效的药，使用量会降下来，用药结构会发生变化，总量上也会下降。

　　不过，DRGs的推进并非没有困难。21世纪经济报道记者了解到，硬件网络环境和运维能力、数据的及时性、完整性和准确性、DRGs分组器的互联互通均是较为重要的因素。

　　王震表示，现在面临的问题是，各个医院的病案质量不高，医院信息系统建设不足，数据不标准，一个医院一个样，或者同一个疾病不同医院叫的名字不一样，这是非常大的障碍，信息、编码的统一化极为重要。

　　蔡江南认为，卫健委、医保或一些地方都分别推出了自己的编码的系统。从全国一盘棋的角度来看，应该有一个统一的编码系统，否则医院、医保面对不同的系统，会出现混乱。此外，他表示，在国外有专门这方面的人才培训，医院应做好人才储备和信息系统建设；医保方也要做好监管，在使用编码的过程中，避免弄虚作假的情况出现，比如把价低病种的编码写为复杂的，从而获得更多支付。

责任编辑：吴金明