多省实施按病种收费 辅助用药耗材使用受限

    本报记者 陈红霞 武汉报道

    在降低医保控费的大背景下，医保支付方式又出新招。

    近日，人社部公布了《医疗保险按病种付费病种推荐目录》，包括急性心肌梗死、白内障、肺结核、带状疱疹、食管恶性肿瘤等130种疾病被列入。早在去年6月，***办公厅印发的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》就明确指出，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。此后，除西藏外全国30个省(自治区、直辖市)相继发文细化执行按病种付费的病种数等。

    所谓按“病种收费”，即从患者入院起按病种治疗管理流程接受规范诊疗，达到临床疗效标准后出院，整个过程中发生的诊断、治疗、手术等各项费用，都一次性打包收费，设立一个参考收费数额。

    “这一支付方式实际上是给医疗费设置了一个上限，在操作中依然会产生医药清单，根据实际发生的费用和付费标准，二者取最低者，作为最后费用，所以对患者来说，不会产生多付费少接受服务的情况。”国浩律师（天津）事务所张永泉律师在接受21世纪经济报道记者采访时表示，付费有了上限，对医生来说无异于“戴着镣铐跳舞”，在操作中存在病人个体差异和并发症的区别，很难做到一套操作通行天下。

    收费标准待解

    相比于医疗体系较为完善的欧美国家，按病种收费在我国首次实施仍面临诸多难题。

    “按病种收费目前并未在我院实施，但从2017年上半年开始，至今已有101个病种的征求意见稿，由医保办统计费用标准，再经由临床确认后推行。”武汉某三甲医院医保办负责人李军认为，收费标准及除外项目需一段时间去论证其合理性。

    目前医院的收费标准是按项目收费，即医院物价标准按医院归口类别部属三级、省属三级、二级和一级依次降低的方式确定。但这与按病种收费目前只划分了三级、二级两个标准的方式并不相同。

    此外，在李军看来，由于医保目录经常更新，实际操作中无法与按病种收费标准一一对应。以心脏主动脉瓣病变为例，目前手术使用的瓣膜基本上都属于乙类报销项目，可以给患者报销。而在病种收费方式里，瓣膜属于收费标准除外内容。根据了解到的通知医保补偿会按费用标准操作，后续这些当前可以报销的除外内容能否纳入到报销范畴还有待确定。

    “为了统一标准，按病种收费往往需要借助诊断相关分组（DRGs）的理念，但DRGs本身即是一个复杂的系统，受多种技术条件的限制，如临床诊疗规范、医疗编码系统、大量标准数据库等。同一病人具有多个诊断时，如何为病人进行分组，分组如何体现疾病的严重程度，受医院内部经营管理水平、信息系统等条件的限制。”一位央企政府事务代表对21世纪经济报道记者表示，按病种收费对医疗机构的技术、对医生的专业素养都提出了更高的要求。

    对于这种收费标准的不确定性，张永泉补充道：“有的地区为了弥补这一差异，制定了超出上限的费用先由医院垫付，事后由医保基金审核后再对医院进行补偿，但具体效果如何需要更长时间的观察。”

    “现在在沿海地区推行较好的病种治疗都是手术类型较具体的，如白内障、超声乳化，”李军总结道，“总体来说，按病种收费是大趋势，也是一个更加合理的收费方式，未来很可能成为主流支付方式。”

    辅助耗材受限

    一旦按病种收费成为主流支付方式，现有的用药格局将被打破。

    “从药企的角度来看，按病种付费最根本的目的，是控制医疗费用的不合理增长，检验费用是其中重要一环，”上述政府事务代表认为，“铺开施行后，高收费项目开展受限，将导致组合项目不再受欢迎，仪器投放和检验收入越来越少，因此一些传统项目可能回归。”

    张永泉也认可这一观点：“公立医院会主动减少不必要的检查项目和辅助用药，增加廉价药械和国产化药械的使用比例，国产检验器械的价格优势将凸显出来。”

    从医院的角度来看，按病种收费一方面可以起到科普作用，让患者更加了解自己的诊疗过程，并对医生的治疗过程起到监督作用，从而缓解医患之间剑拔弩张的关系；另一方面，在患者后续的康复治疗过程中，可选择更低级别的医院，以此推动分级诊疗的施行。

    但张永泉也表达了自己的担忧，因治疗过程固化可能引发医院为了规避医保核算的风险，对病情复杂的患者进行推诿，而在改革文件中只宽泛地规定了不得推诿患者、缩短住院时间等，既缺乏罚则，也缺乏替代措施。

    “如果医生判断患者需要复杂的多科治疗或长期治疗时，怎么让患者获得最好的医疗服务，是需要医患管三方共同在实践中摸索的。”张永泉告诉记者，对于医院垫付的超出部分费用，最好由医保进行核算后支付，医保机构应当聘用临床经验丰富的医务工作者协助核算，才能真正做到把钱用在刀刃上，而不要一刀切地对待超出费用，这是对医院负责，更是对患者负责。

    药企影响较大

    有行业观察人士认为，我国辅助用药本就存在滥用。此前有调查表明，我国98%的医疗机构存在辅助用药不合理使用情况，不少辅助用药甚至能跻身医院销售排名前十。在按病种收费导致辅助用药大幅下滑的情况下，辅助用药占比较高的药企首当其冲面临挑战。

    事实上，受医保控费、药品招标的影响，辅助用药占比较高的多家上市公司业绩已经出现下滑。

    同花顺数据显示，截至3月中旬，A股总计有194家生物医药上市公司发布业绩预告。其中，博济医药、九安医疗、沃森生物、嘉应制药、千山药机、中源协和预计业绩将出现100%的下滑；太极集团、乐心医疗、国农科技、海虹控股、启迪古汉等预计业绩出现50%的下滑。

    值得一提的是，哈尔滨誉衡药业近日发布公告称出售全资子公司上海华拓医药科技发展有限公司、西藏誉衡阳光医药有限责任公司、山西普德药业股份有限公司100%股权，至上海力鼎投资管理有限公司或其管理的基金。相关资料显示，上述三家企业2016年实现净利润超过7亿元。有业内人士指出，誉衡药业此番出售优质资产或因上述三家子公司多个产品在省级辅助用药目录上、被重点监控使用，导致销售承压的无奈之举。

    在医改持续推进的过程中，辅助用药市场的重构几乎成为必然。对此，李军表示：“从另一个角度来看，按病种付费也促进了竞争，目前其覆盖的病种有限，很多不在目录之内的疾病，给这些药企留下开发和生存空间。”

    此外，创新药的研发上市也将受此新规影响。“拼命控制成本往往意味着在治疗、检查、药品的选择都是非常有限的，将导致用药的固化，进而提高新药进入医院终端的壁垒，对创新药的研发存在潜在的抑制效应。”李军向记者分析道。

    “但随着国药局出台多项政策鼓励创新药研发，通过总额预付、按病种付费等混合支付方式控制总体医保支出增长；通过价格谈判将临床急需、创新程度高的药品纳入报销范围，对辅助用药等品种报销比例减少，节省的医保资金更多地用于创新药、高品质仿制药上，将进一步推动医药行业洗牌，有利于创新企业的发展。”上述政府事务代表总结道。