17种抗癌药腰斩式降价入医保患者要获益仍需破关
原标题：17种抗癌药“腰斩”式降价后入医保，患者要获益仍需破关
澎湃新闻记者 刘楚
广受关注的第二轮抗癌药医保准入谈判靴子落地，入围的18种抗癌药，除了1个没谈成，其余17个品种谈判后价格平均降幅达56.7%。
“从6月开始遴选品种到9月完成谈判，相比去年准备时间短，但谈判难度增大，原因是这次18个品种非常新，不少独家品种，仍有较长的专利期。” 10月11日，负责此次谈判的国家医保局医疗组组长熊先军说。
谈判结果颇为喜人。据央视报道，谈判后的医保方支付价格，不仅取得此前市场零售价“腰斩”式降价力度，甚至相比周边国家或地区的价格，也有平均低36%的优势，部分品种成为全球最低价。
但谈判成果要惠及患者，还有几道关需越。
从去年第一轮谈判后落实情况来看，36种进入医保目录的药品，绝大多数省市都直到2018年才陆续落地，耗时漫长；即使地方政策落实了，但医院的“药占比”等指标仍可能阻碍部分药品惠及患者。
澎湃新闻（www.thepaper.cn）获悉，未来医保目录的动态调整机制已在计划中，但具体间隔时间以及操作模式仍无定论。
国家医保局介绍17种抗癌药纳入医保有关情况
抗癌药降价的“杀手锏”
此次纳入医保目录的17个药品涉及非小细胞肺癌、肾癌、结直肠癌、黑色素瘤、淋巴瘤等多个癌种。
从药企入围品种数量来看，跨国药企诺华和辉瑞分别有4个和3个品种进入目录，国内药企恒瑞制药和正大天晴也分别有一个药品进入，另外阿斯利康、罗氏等参与第一轮谈判的药企也均有品种纳入。
自去年国家医保谈判开启后，该项工作一直被称为减轻患者药品负担的“杀手锏”，显著特点便是药品大幅降价进入医保，降低患者负担。
具体对患者来说包含两层减负获益。以服用靶向药泰瑞莎（奥昔替尼）的部分晚期非小细胞肺癌患者为例，原先30片包装的一盒泰瑞莎售价高达52800元，此次谈判后同规格每盒价格降为15300元，降幅超过70%。对于享有职工医保的患者而言，如果按70%医保比例报销，患者每盒自付费用将进一步缩减为4590元，减负效果显著。
现就职于国家医保局医药服务管理司的黄心宇处长曾参与2017年第一轮国家医保谈判，他说，相比第一轮谈判，此轮谈判时间更为紧张，从6月启动遴选品种到9月主要谈判工作结束，仅用了3个多月时间，其间还要从各地抽调专家组成评审组、遴选组、测算组、谈判组共4个工作组。
但黄心宇也透露，第二轮谈判的有利之处在于，作为抗癌药专项谈判，仅涉及肿瘤领域，因此在邀请专家审评的工作量上相对减轻；加上不少入围的药企也都参与了第一轮谈判，熟悉情况。
据了解，正式谈判包括两轮药企报价环节，如果药企两次报价都超过了医保方设立预期价格的115%，则谈判中止，“跟买衣服一样，如果我的心里价位是100块，你的第一次报价是160，那我会提示你这个价格远远超出我的预期，那么如果你第二次报价到114块，便可以进入后续协商流程，如果仍然是120甚至更高，那么就没有谈下去的必要了。”
一家参与医保谈判的跨国药企负责人员曾在接受澎湃新闻采访时透露，药企定价会考虑到符合政府对于中国市场与周边国家的价格具备可比性的期望，但医保谈判后的支付价格也不能一味偏低，还需要考虑到研发成本和生产成本等。
澎湃新闻采访发现，医保局的谈判思路某种程度上也考虑了药企可持续发展的需求。据央视报道，抗癌药国家医保准入谈判第二组谈判组组长王艳君表示，一方面要掌控降价的空间，我们希望最大限度让利于参保人，让利于基金。但是企业的话，也要考虑到它的研发成本，生产成本和上市的成本。“我们每一步都是如履薄冰的，谈判都要慎重。”
在正式谈判之前，医保局也与药企有了充分的沟通。对此，一名参与谈判的药企代表在接受央视采访时表示，前期医保局已经介绍了在医保支付标准的各个依据，“这些都帮助我们很好地去定位我们的产品，也能帮助我们很好地和总部做沟通。”
如何科学地设定支付标准成了医保方的最主要工作，10月11日国家医保局召开的政策吹风会中介绍，国家医保局医疗组负责人熊先军介绍，通过两组平行评估的方式对谈判药品开展评估：一组是基金测算组，在充分利用2017年上一轮药品谈判中调取和收集的医保数据基础上，在很短的时间内又补充了21个统筹地区的最新数据，前后涉及26个省份68个统筹地区，涉及1.7亿条基础数据。此次谈判还引入了国际通行的评估方法，采用成本效用等药物经济学方法测算药品进入国家目录后的预期支付标准，并就销量增加情况作出定量预测。
在此沟通的基础上，如果仍然谈判失败，黄心宇表示，“那说明双方的心理价位无法达成一致，谈判有成功当然也会有失败，这很正常。”
此次谈判成功的原因，一是新成立的国家医保局整合了原先分布在不同部门的城乡职工医保统筹和新农合，市场购买力进一步增加；二是去年第一批进入医保目录的谈判药品的市场表现良好，起到了示范作用。
与此同时，随着国内医药不断深化改革，医保“上游”新药审评审批的加速等因素，让国内外药企的研发和药品上市速度加快，无形间加快了市场更新换代的速度，药企不得不跟上现有的“游戏规则”。
医保“上下游”影响
实际上，在今年8月国家医保局公布第二轮国家医保谈判的入围名单后，曾有业内人士向澎湃新闻透露担忧，相比第一轮谈判品种，此次入围的18种药品“很新”，大多数是在2017年和2018年刚刚通过国家药监局批准在国内上市，且不少品种仍享有较长的专利期，也就意味着在未来较长的一段时间内，不会有仿制药上市，不可能引发“专利悬崖”。
不过，最终的谈判结果相比去年平均降幅毫不逊色。
一名医药行业投资者何伟（化名）在得知此次谈判结果后，向澎湃新闻直言，“利民的好政策，但对公司而言是利空，净利润下降，但销量一时半会儿上不来。”
以第一轮谈判进入医保的贝达药业埃克替尼为例，据澎湃新闻获取的数据显示，该药品通过第一批国家谈判进入医保后，在中国第一年的销量增长了47%，但销售金额仅增长0.8%，这一结果一度让不少业内人士为企业喊冤。
不过，根据贝达药业董事长丁列明近期公布的最新数据，2018年至今，埃克替尼在中国销量增长28.5%，销售额增加16%。这证明药品进入医保后销量增加转换为收入增加的可行性，但效果的显现并非立竿见影。
何伟的担忧也包含了另一层含义，在当前国家药监局审批新药加速的情况下，以量换价的药品保鲜期能有多久也是个待解的疑问。
对此，丁列明也同样提出担忧，他曾表示，不同批次谈判药品在医院的宣传力度不同，早期谈判品种影响力在下降。
熊先军透露，尽管存在谈判难度大的问题，但医保方对于最终谈判下来的结果总体是满意的，从原因上来说非常复杂，谈判策略是一方面，但医保局成立后，职工医保、新农合等资源整合后，医保局的购买力提升，话语权增加。
另一方面，“对于药品行业而言，不断会有新的药品获批上市，如果同类药品通过谈判进入医保目录，而自己的品种没能进去，那么对市场份额的影响巨大，企业有时候也没有办法。”黄心宇说。
澎湃新闻注意到，此次谈判成功的17种药品，10个品种都是在2017年和2018年获批上市的，部分药品的适应症相同，甚至一部分药品已经通过临床试验数据证明，比早前进入医保的药品临床效果更好。
对于医保目录谈判的“上游”——新药审评审批，黄心宇也向澎湃新闻表示，新药审批上市的加速，对于医保局的影响是两方面的，一方面随着品种获批越来越多，市场形成竞争格局，在谈判中会占有优势；但另一方面，不少新的疗法药物虽然得到国内外的批准，但实际临床获益人群仍不够明确，而我国医保仍是广覆盖、低水平的态势，不可能将所有新药都全部纳入，也需要考虑基金负担的问题。
曾有一些业内人士认为，将过多的高价进口抗癌药纳入医保无形中增加了医保资金的压力，但未必能够获得长期的获益，部分患者寿命仅能延长数月。
对此，黄心宇告诉澎湃新闻，此次遴选的抗癌药都是目前临床上急需的，也都通过了专家团队的认真评审，是确实能够增加患者获益的品种。“其他领域药物可及性当然同样重要，只是相比在死亡线边缘挣扎的一些晚期癌症患者，靶向药的可及性更为迫切。我们也会在今后的工作中统筹考虑各个领域治疗药品的问题。”
不过，相对于上游可控可拦的顾虑，如何将谈判成功的药品顺利推入下游——患者的手中，实际上则是医保局后续将要解决的另一大难题。
对此，熊先军在此次政策吹风会上透露，第一批谈判药品在落实过程中遇到的诸多问题医保局都有关注，“此前赫赛汀的断供问题，后来我们了解下来，实际上是企业在生产环节的调动。企业好不容易进入了医保，正准备下功夫去扩大市场，所以不会存在主动断供的问题。”
不过，熊先军也表示，目前医保局方面更为担心的是，第二批谈判药品在省级药品集中采购平台挂网之后，如何能够快速地进入医院。
“我们计划是11月底、12月份这批谈判药品能够到患者手上，一方面我们会督促各地医保系统的更新以及与医院系统的衔接问题，但另一方面马上就到年底，医院肯定会考虑到药占比和全年的医药费用总额超支问题，但我们正在与有关部门沟通，希望将这批药品不纳入药占比考核。”
“药占比”成拦路虎？
第一批国家谈判成功后，乳腺癌用药赫赛汀一支销售从22000降到7600元的案例不断被人提起。但在落实中，赫赛汀断供、部分药品医院方不予采购等新闻，也让谈判成果的落实蒙上了阴影。
澎湃新闻采访发现，患者想要从中马上获益，仍存在许多障碍。
画画（化名）告诉澎湃新闻，母亲是一名乳腺癌患者，母亲的一位病友去年7月看到第一批谈判结果的新闻便开始等待，但直到她疗程结束了，其所在省份的医保报销落地还未完成。“问下来我妈妈去年住院时病房的几位病友，都没有能够及时享受到政策的获益，不过今年用药的应该能报了……”
除了落地时间差的影响，不少业内人士也透露，由于抗癌药单价贵，此前医改中施行的“药占比”考核政策，或成为医院采购和医生开具处方的一大难处。
北京医院药学部药师胡欣向澎湃新闻分析，一个药品通过医保谈判成功，与医院纳入采购范围不能直接划等号。站在医院采购部门角度，药品实际效用、医院强弱专科的差异、医生诊疗水平多重因素都会成为谈判药品能否最终进入医院的考虑因素。
程序上，任何一个药品想要进入医院采购目录，都需要经过专门的委员会进行评定，如果该品种药效好、属于患者临床急需，那无论高低价格医院肯定都会纳入。
胡欣表示，至少他所在的医院并不会过多考虑药占比问题，“药占比说白了就是防止医院不合理用药，这与药师、主治医师的水平都有关系。”
胡欣说，这并不表示所有进入医保目录的药品在大的综合型医院都能买到，全中国范围内没有一家医院能把目录中的药品配齐。每家医院有自己的定位，需考虑到科室的强弱之分，“如果一家医院的病人只在这里买药，而其他诊治都选择在其他医院进行，那么需要肯定会考虑药占比的问题。”
据媒体报道，目前包括上海、河南、黑龙江等20多个省市的卫生部门均已下达配套通知，同意将第一轮谈判品种不纳入药占比的考核内，这才使得谈判结果最终花开结果。
据悉，“药占比考核”实际上是国家医改过程中的指标产物，目的是为了改变医院“以药养医”的沉疴，但自2012年施行后，其所带来的部分负面影响也遭到业界诟病，除了高价抗癌药难进医院，一些罕见病药物也同样出现一药难求的局面。
对此，接近此次谈判工作的知情人士透露，相关部门已经意识到这个问题，“药占比设立的最初目的是为了合理用药，如果因为这个政策影响到了癌症患者的救命药使用，也违背了政策设定的初衷。”
“据我们了解，现在很多癌症患者的后续治疗，主要就是靠吃药，也不存在住院或者其他太多治疗，所以将这部分药品费用纳入药占比肯定是不太合理的。”熊先军也向澎湃新闻表达了自己的想法。
如何科学地管理医院并对医生药占比考核似乎是个难题。
近日，北京大学第三医院副院长付卫在接受澎湃新闻采访时以北医三院为例进行了说明，强调了医院会着重对辅助用药的药占比评价考核，“我们医院有一套严格的监测系统，形成动态评价结果，对于指标显著升高的医生会采取跟当事医生谈话、科室负责人问责机制以及对其处方合理性的相关评价，最终形成科学的调查结论。”
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