基层首诊 双向转诊 急慢分治 上下联动

    惠州通过加快建设医联体，达到方便群众就医的目标。南方日报记者 王昌辉 摄

    日前，惠州市政府印发《惠州市加快推进医疗联合体建设实施方案》（以下简称“方案”）。方案指出，2017年惠州建设医疗联合体（以下简称“医联体”）的目标是基本搭建医联体制度框架，全面启动多种形式的医联体建设试点，全市三级公立医院全部参与并发挥引领作用，至少建成一个有明显成效的医联体。

    在此之前，全国推进医联体建设已经提上日程。今年9月1日，国家卫计委、***医改办在深圳召开全国医联体建设现场推进会，会议的主要任务是总结罗湖等地的医疗改革经验，并向全国推广罗湖模式。

    从方案可以发现，惠州对于罗湖模式的借鉴主要体现在城市层面，方案指出，要在城市主要组建城市医疗集团和市县镇纵向合作医联体，借鉴深圳罗湖医院集团“以基层为重点，以健康为中心，以医保基金总额管理、结余奖励为核心”的管理模式，由三级公立医院或者业务能力较强的医院牵头，联合社区卫生服务机构、护理院、专业康复机构等，形成资源共享、分工协作的管理模式。

    方案还提出医联体建设的阶段性目标——到2020年，惠州要形成较为完善的医联体政策体系，所有二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体，形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。

    ●南方日报记者 廖钰娴

    1  城市医联体就近建立

    今年9月，惠东县人民政府与惠州市第一人民医院共同签署医联体协议，根据协议，市一院与惠东县人民医院、惠东县第二人民医院以及建设中的惠东县第三人民医院3家县级综合医院结成医疗联合体。同时，根据各家医院的不同情况，市一院应通过建立名医工作室、搭建远程诊断平台等形式做不同的对接安排，将三甲医院的优质资源逐步下沉到基层，使惠东县内就诊率逐年提高，让90%的患者可以就近就医，基本做到大病不出县。

    在城市层面，开展医联体建设是整合区域内医疗资源、促进优质医疗资源下沉、提升基层医疗服务能力、完善医疗服务体系的重要举措，也是推动建立合理有序分级诊疗模式的重要内容。

    据市卫计局负责人介绍，目前惠州全市三级公立医院都已经完成各县（区）、三级公立医院至少建设一个示范点的要求，全市共建设各类医联体20个，医联体框架基本搭建。

    城市医联体的建设如何借鉴罗湖模式？根据方案，惠州在城市层面主要组建城市医疗集团和市县镇纵向合作医联体，由三级公立医院或者业务能力较强的医院牵头，联合社区卫生服务机构、护理院、专业康复机构等，形成资源共享、分工协作的管理模式。在医联体内，以人才共享、技术支持、检查互认、处方流动、服务衔接等为纽带进行合作，形成医疗集团或市、县（区）、乡镇纵向合作医联体。

    今年6月，博罗县人民政府与惠州市中心人民医院正式签订《合作框架协议》，形成惠州首个紧密型（托管）医联体。根据协议，博罗县政府将以博罗县人民医院为主体组建博罗县人民医院总院，总院委托中心人民医院负责全面经营管理。

    事实上，博罗县人民政府和惠州市中心人民医院的医联体合作体现了医联体就近建设的原则。按照《惠州市2016—2020年医疗机构设置规划》区域医疗服务框架的要求，医联体建设须结合区域内医疗资源结构与布局、群众医疗服务需求，充分考虑医疗机构地域分布、功能定位、服务能力、业务关系、合作意愿等因素，推动区域医疗卫生资源优化整合，分区域、分层次就近组建医联体。

    这一原则在方案中得到进一步明确。根据方案，惠州城市三级公立综合医院为核心的市、县（区）、乡镇纵向合作医联体，其中，市中心人民医院主要负责与惠城区江南、龙丰、桥西、南部新城片区以及仲恺高新区组建医联体，与博罗县人民医院建立紧密型医联体（包括与博罗县人民医院建立县镇一体化管理的博中、博西片区）；市第一人民医院主要负责与惠城区江北、小金口、汝湖片区以及惠东县（包括惠东县人民医院、惠东县第二人民医院、惠东县第三人民医院，其中与一家县级医院建立紧密型医联体）、博罗县第二人民医院（包括与博罗县第二人民医院建立县镇一体化管理的博东片区）组建医联体；市第三人民医院主要负责与惠城区桥东、河南岸、三栋、马安、水口、芦岚、芦洲片区和惠城区未覆盖的其他区域以及龙门县组建医联体；市第六人民医院主要负责惠阳区内组建医联体。

    记者了解到，在以城市三级医院为核心组建医联体的同时，方案鼓励将城区资源密集、功能近似的部分二级医疗机构逐步转型成为长期护理机构、养老机构，并与周边三级医疗机构形成急慢病分治的转诊服务模式。三级和二级医疗机构向康复、护理等慢性病医疗机构和基层医疗卫生机构转诊人数年增长10％以上。

    在中医专科医院方面，惠州将以市中医医院为龙头，与全市各级各类医院以及基层医疗卫生机构建立中医药服务联盟，进一步优化中医药资源结构，扩大中医药服务资源增量。

    2  医联体模式多元化

    目前，在全国各地探索医联体的实践中，有四种较为成熟的医联体模式。除了以罗湖模式为代表的城市医疗联合集团模式，还包括县域医疗共同体模式、跨区域专科联盟和远程医疗协作网。

    从城市一级往下，惠州在县域范围内主要组建医疗共同体（以下简称“医共体”），重点探索实行以县级政府举办的县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生站为基础的县镇村一体化管理模式，构建三级联动的县域医疗服务体系。

    作为一种医联体联盟形式，县域医共体正处于试点阶段。今年初，惠东县作为省级县域内医共体建设试点县，围绕功能定位、双向转诊、能力提升、区域资源共享等重点内容，探索县镇一体化试点建设，使县级优质医疗资源向乡镇延伸，提升基层医疗机构服务水平。方案明确，惠东将分为三个片区建立三个医共体：一是以惠东县人民医院为龙头的县镇村一体化管理医联体（县城片）；二是以惠东县第二人民医院为龙头的县镇村一体化管理医联体（沿海片）；三是以惠东县第三人民医院为龙头的县镇村一体化管理医联体（山区片）。

    县域医共体建设的最终目的是改变原本县镇村三级医院相对独立的运行机制，激发三级联动的活力，提高县域内住院率。据此，方案要求其他县区同时开展医共体试点工作，其中，博罗县重点做好长宁镇、石湾镇、园洲镇试点工作，龙门县重点做好龙潭镇、永汉镇试点工作。此外，其他乡镇卫生院可以建立资源共享、技术协作为重点的多种形式医疗联合体。

    与前两种医联体形式相比，专科联盟更多是在横向层面盘活现有优质医疗资源。依靠特色专科技术力量，推动市属医院与县级若干医联体建立专科合作关系，鼓励与部属、省属、医药院校的附属医院建立合作关系。以惠州市中医医院为例，今年该院加入由广东省中医院组建的“岭南急诊医疗联盟”“岭南脑病医疗联盟”“岭南中医呼吸危急重症医疗联盟”“岭南心血管医疗联盟”“广东省中医院妇科医疗联盟”“岭南中医消化内镜医疗联盟”和“岭南肿瘤科医疗联盟”等专科医疗联盟，实现该院急诊科、脑病科、妇产科、呼吸内科、肿瘤科等科室与广东省中医院的资源对接。

    在市域内专科联盟方面，惠州市中心人民医院同样发挥专科医师特色，建立“惠州市神经外科专科医师联盟”，实现科室与科室之间、科室主任与科室主任之间、专科专病医患之间的深度对接，提升解决专科重大疾病的救治能力，实现专科诊治“精准化”“高效化”。

    专科联盟的建设目的是为了探索纵向专科联盟模式，鼓励三级医疗机构之间以特色专科为纽带整合力量提升重大疾病诊治能力，横向盘活现有优质医疗资源，突出专科特色。方案指出，在妇幼专科方面，惠州将以市第一妇幼保健院、市第二妇幼保健院、市第二人民医院等专科医院为核心，鼓励与各县、区专科医院建立妇幼保健、妇产、儿童专科联盟、精神疾病专科联盟以及其他专科医院联盟等。此外，各医疗机构可以根据自身特色和优势，与其他医院专科建立联盟。

    远程医疗协作网则是医疗资源更高程度打破区域限制的医联体模式。记者了解到，惠州医联体的建设已突破地域界限，通过信息化手段开展远程医疗协作。目前，惠州市第一人民医院正在建设远程医疗协作平台试点，利用信息化手段促进医疗资源纵向流动，提高优质医疗资源可及性和医疗服务的同质性，大力推进面向基层、偏远和欠发达地区的远程医疗服务体系建设，为医联体内医疗机构提供远程医疗服务。方案还鼓励二级、三级医疗机构向基层医疗卫生机构提供远程会诊、远程病理诊断、远程影像诊断、远程心电诊断、远程培训和手术示范、远程教学等服务。逐步建立新型互联网诊疗、教学、培训一体的模式和方法，从根本上提升基层医疗服务能力。

    在已建立的对口支援关系基础上，通过托管区域内县级医院等多种形式组建医联体，鼓励三级公立医院向县级医院派驻管理团队和专家团队，鼓励市、县（区）医院与部属、省属、医药院校的附属医院建立以提升县、区域内住院率为核心指标的托管型医疗联合体，重点帮扶提升县级医院医疗服务能力和水平。以自愿为原则，鼓励社会办医疗机构参加医联体建设。可跨区域与若干医联体建立合作关系，组建高层次、优势互补的医联体，开展创新型协同研究、技术普及推广和人才培养，辐射带动区域医疗服务能力提升。

    3 医疗机构功能再定位

    方案进一步明确医联体内各级医疗机构的功能定位。

    首先，医联体内各单位的关系是分工协作、责任共担且利益共享的。根据方案，医联体内部要制定医联体章程，规定主体单位与其他成员单位的责任、权利和义务，完善医疗质量管理等制度。同时，鼓励医联体探索在医院层面成立理事会。在收益和责任方面，对医联体内部因双向转诊等互有参与业务产生的业务收入、医保基金的结余留用，惠州将探索实行按一定比例在牵头单位和成员单位之间进行分配。因管理不善等原因造成的医保基金超支等亏损，应由医联体牵头单位、成员单位和医保基金共同分担。

    事实上，医联体建设的要义不仅在于医疗机构之间的结构性联合，更重要的是打通医联体内部资源，实现人才、信息和服务等医疗资源的上下贯通。因此，方案鼓励医联体内医疗机构在保持行政隶属关系和财政投入渠道不变的前提下，统筹人员调配、薪酬分配、资源共享等，形成优质医疗资源上下贯通的渠道和机制。

    人力资源的流动在医联体范畴内主要体现为人员下沉和培训学习，而人员流动的前提则是统一调配资源和统筹薪酬分配。方案要求，业务较强的大型医院要通过建设发展医院集团主动将优秀医务人员和优质医疗资源下沉到基层医疗卫生机构，同时，鼓励医联体内二级以上医疗机构向基层医疗卫生机构派出专业技术和管理人才，主动为基层医疗卫生机构提供进修学习机会。在编制隶属关系不变的前提下，探索推进人才县管镇用、镇管村用，建立人才柔性流动机制。

    由三级公立医院牵头，针对区域内疾病谱和重点疾病诊疗需求，派出医务人员通过专科共建、临床带教、业务指导、教学查房、科研和项目协作等多种方式，促进优质医疗资源共享和下沉基层，这是提升基层医疗服务能力的“捷径”。今年9月，惠州市中心人民医院派驻仲恺高新区人民医院的首批派驻专家之一李国文，就为当地一名意外坠落导致重伤的患者成功实施了医联体建立以来的首台重大骨科手术，用自己的技术和经验，这批专家正在帮助仲恺高新区人民医院迅速提高骨科诊疗技术水平。

    作为医联体建设的基础，信息互通则是更加亟待完成的工作。方案指出，要推动医联体内实现电子健康档案和电子病历的连续记录和诊疗信息互联互通，便捷开展预约诊疗、双向转诊、健康管理、远程医疗等服务。到2017年底，分级诊疗管理信息系统基本覆盖全部二级三级医疗机构和80％以上的乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心。

    服务共享则是打通患者便捷就诊的重要通道，也是提高医联体内部一体化程度的重要举措。方案提出，依托医联体内牵头单位的影像、检验、病理、心电诊断等优势资源，建立区域医学影像中心、检查检验中心、消毒供应中心、后勤服务中心等，实现医联体内服务供给一体化、医疗质量质控同质化和检查检验结果互认。此外，还鼓励探索建立医联体内统一的药品招标采购、管理平台，形成医联体内处方流动、药品共享与配送机制。这就意味着，患者在不同的医疗机构就医，可以大大减少重复检查和开具处方的次数。

    在医联体内，各级医疗机构的功能也得到重新定位。根据方案，三级医疗机构要逐步减少常见病、多发病、病情稳定的慢性病患者比例，基层医疗卫生及专业康复、护理等机构则主要为诊断明确、病情稳定的患者提供治疗、康复、护理等服务。另一方面，通过签约服务，畅通医联体内部转诊机制，二级以上医疗机构要为医联体内上转的患者优先安排检查检验、设立住院绿色通道等服务，基层医疗机构要重点畅通诊断明确、病情稳定患者和术后康复期患者的下转通道。

    方案要求，到2017年底，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例达到65％以上，居民两周患病首选基层医疗机构的比例达到70％以上，县、区域内就诊率提高到90％左右。扎实推进家庭医生签约服务，到2017年底，家庭医生签约服务覆盖率达到30％以上，重点人群签约服务覆盖率达到60％以上；到2020年，力争将签约服务扩大到全人群。