明年起近330万城乡居民统一医保门诊统筹基金支付比例至少50%

    从明年1月1日起，全市实施统一的城乡居民医保制度，近330万城乡居民纳入参保范围，实现了参保对象范围的全覆盖。与此同时，参保人员的待遇也将统一，并且有了提高。

    门诊统筹基金支付比例至少50%

    对于原城镇居民医保参保人员来说，他们提高了门诊统筹待遇水平。

    市人社局医疗保险处相关负责人表示，对参与家庭医生签约服务的城乡居民，提高了门诊统筹的报销限额，降低了门诊特殊病种的起付标准。符合规定的门诊统筹医疗费用基金支付比例不低于50%。

    具体来说，参保人员在首诊基层定点医疗机构及其所属并实施人、财、物等统一管理的村卫生室或社区卫生服务站门诊就医，享受门诊统筹待遇，起付标准（含）以下的医疗费用由个人自付。高等院校在校学生普通门诊统筹按照现行规定管理与经办。

    个人缴费低档标准：起付标准为100元，单日纳入报销医疗费用限额为50元，一个医保结算年度内累计纳入报销医疗费用限额为400元，参与家庭医生签约服务参保人员年度累计纳入报销医疗费用限额为500元，村卫生室或社区卫生服务站年度累计纳入报销医疗费用限额为250元，起付标准至纳入报销医疗费用限额的报销比例为50%。

    个人缴费高档标准：起付标准为100元，单日纳入报销医疗费用限额为50元，一个医保结算年度内累计纳入报销医疗费用限额为500元，参与家庭医生签约服务参保人员年度累计纳入报销医疗费用限额为600元，村卫生室或社区卫生服务站年度累计纳入报销医疗费用限额为300元，起付标准至纳入报销医疗费用限额的报销比例为50%。

    住院医疗费用最高支付限额提升

    市人社局医疗保险处相关负责人表示，在住院报销待遇方面，对应原新农合的个人缴费低档患者，在三级医疗机构住院报销比例比原来提高了5-10个百分点。个人缴费低档、高档参保人员年度内住院医疗费用最高支付限额分别提升至20万元、23万元。

    具体来说，参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用（医疗费用），起付标准（含）以下的医疗费用由个人自付，起付标准至最高支付限额的医疗费用，由统筹基金按比例报销。

    起付标准：一级、二级、三级定点医疗机构、转市外定点医疗机构住院起付标准分别为200元、400元、600元、1000元。

    最高支付限额：个人缴费低档标准——一个医保结算年度内医疗费用最高支付限额为20万元；个人缴费高档标准——一个医保结算年度内医疗费用最高支付限额为23万元。

    报销比例，一是个人缴费低档标准，一级定点医疗机构：起付标准至20万元医疗费用报销比例为70%（首诊基层定点医疗机构为85%）；二级定点医疗机构：起付标准至10万元（含）医疗费用报销比例为65%，10万元至20万元医疗费用报销比例为70%；三级定点医疗机构：起付标准至10万元（含）医疗费用报销比例为60%，10万元至20万元医疗费用报销比例为65%；按规定转市外定点医疗机构：起付标准至20万元医疗费用报销比例为55%。

    二是个人缴费高档标准，一级定点医疗机构：起付标准至23万元医疗费用报销比例为75%（首诊基层定点医疗机构为90%）；二级定点医疗机构：起付标准至10万元（含）医疗费用报销比例为70%，10万元至23万元医疗费用报销比例为75%；三级定点医疗机构：起付标准至10万元（含）医疗费用报销比例为65%，10万元至23万元医疗费用报销比例为70%；按规定转市外定点医疗机构：起付标准至23万元医疗费用报销比例为60%。

    三是个人缴费低档、高档标准参保人员未按规定履行转诊手续，在市外定点医疗机构住院发生的起付标准至该档次最高支付限额医疗费用的报销比例分别为40%、50%。

    22种重大疾病有望按病种付费

    在重大疾病医疗待遇方面，我市积极推进将22种重大疾病纳入按病种付费范围，基金支付达到病种付费标准的70%。

    这22种重大疾病是：儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、耐多药肺结核、重性精神病、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、Ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗死、脑梗死、结肠癌、直肠癌、苯丙酮尿症和尿道下裂。

    参保孕妇可享受定额报销待遇

    市人社局医疗保险处相关负责人表示，城乡居民医保政策实施后，符合国家和省人口与计划生育法律法规规定的参保人员，可以享受住院分娩（含产前检查）定额报销的相关待遇。具体标准为：个人缴费低档标准参保人员顺产由基金支付1000元，剖宫产由基金支付1500元；个人缴费高档标准参保人员顺产由基金支付1500元，剖宫产由基金支付2000元。医保经办机构与定点生育医疗机构实行定额结算。

    记者 金山